Πρόκειται για ένα δομημένο μέτρο ελέγχου της δαπάνης, που σχετίζεται με τα αιτήματα αποζημίωσης των παρόχων του ΕΟΠΥΥ.
Την διαδικασία εισαγωγής και υπολογισμού του μεσοσταθμικού δείκτη εξομάλυνσης του ΕΟΠΥΥ, με στόχο τον έλεγχο της δαπάνης και τη μείωση του clawback. προσδιορίζει Υπουργικού Απόφαση.
Πρόκειται για ένα δομημένο μέτρο ελέγχου της δαπάνης, που σχετίζεται με τα αιτήματα αποζημίωσης των παρόχων του ΕΟΠΥΥ.
Συγκεκριμένα, με την Υπουργική Απόφαση εξειδικεύονται τα μέτρα ελέγχου της αιτούμενης μη εκκαθαρισμένης δαπάνης υπηρεσιών υγείας, που προκύπτει από την εκτέλεση ιατρικών πράξεων και διαγνωστικών εξετάσεων των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ παρόχων, ρυθμίζεται η διαδικασία εισαγωγής και υπολογισμού του μεσοσταθμικού δείκτη εξομάλυνσης, η ετησία αναπροσαρμογή του, καθώς και κάθε σχετικό τεχνικό ζήτημα ή λεπτομέρεια.
Πώς θα προσδιορίζεται το clawback
Προκειμένου να προσδιοριστεί το ποσό της αυτόματης επιστροφής (clawback) «γίνεται εξαμηνιαία κατανομή των επιτρεπόμενων εξαμηνιαίων ορίων δαπανών σε συγκεκριμένες κατηγορίες εξετάσεων/ιατρικών πράξεων με βάση πληθυσμιακά κριτήρια».
Ειδικότερα, οι κατηγορίες υπηρεσιών υγείας διαγνωστικών εξετάσεων και πράξεων που αφορά είναι:
- Ε1α Εξετάσεις Βιολογικών Υλικών
- Ε2β Μαστογραφίες
- Ε4α CTs
- Ε4β MRI
- E5α Υπερηχογραφήματα Ακτινολογικών Εργαστηρίων
- E5β Υπερηχογραφήματα Λοιπών Ιατρικών Ειδικοτήτων
Οι παράμετροι καθορισμού του δείκτη εξομάλυνσης είναι:
- Ο αριθμός των μοναδικών ασθενών που εξυπηρετούνται σε κάθε συμβεβλημένο πάροχο με τη μορφή πλήθους μοναδικών ΑΜΚΑ
- το πλήθος των παρεχόμενων εξετάσεων/ιατρικών υπηρεσιών ανά μοναδικό ΑΜΚΑ
- η μέση αξία (αιτούμενη μη εκκαθαρισμένη δαπάνη προ rebate) ανά κατηγορία εξετάσεων/ιατρικών υπηρεσιών
- τα ειδικά χαρακτηριστικά κάθε κατηγορίας εξετάσεων/ιατρικών υπηρεσιών όπως προσδιορίζονται από την Υπουργική Απόφαση
- τα ειδικά χαρακτηριστικά κάθε πάθησης, όπως εξειδικεύονται από τον κωδικό ICD-10 της νόσου
- η γεωγραφική περιοχή και τα δημογραφικά δεδομένα αυτής
- ο μήνας του έτους στον οποίο παρέχεται η ιατρική υπηρεσία.
Ο μηνιαίος μεσοσταθμικός δείκτης εξομάλυνσης (ΜΔΕ) προκύπτει από τον πολλαπλασιασμό του ετήσιου μέσου όρου πλήθους εξετάσεων ανά ΑΜΚΑ επί τη μέση αξία εξέτασης προ rebate ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών του έτους 2023.
Στις τιμές των πινάκων έχει εφαρμοστεί εξομάλυνση ακραίων τιμών όπου υπήρχε απόκλιση μεγαλύτερη του 15% από το μέσο όρο των τιμών όλων των Περιφερειακών Ενοτήτων.
Επιπλέον στοιχεία και διευκρινίσεις
Για τις υποκατηγορίες που αφορούν σε Ε2β μαστογραφίες, Ε4α CTs (αξονικές/υπολογιστικές τομογραφίες) και Ε4β MRI (μαγνητικές), όπου η τιμή αποζημίωσης εξαρτάται από τον εξοπλισμό του συμβεβλημένου παρόχου, καθορίζεται πίνακας με μέσους όρους εξετάσεων ανά ΑΜΚΑ ανά περιφερειακή ενότητα.
Συνεπώς, ο ΜΔΕ (Μεσοσταθμικός Δείκτης Εξομάλυνσης) θα υπολογίζεται συστημικά ανά συμβεβλημένο πάροχο, λαμβάνοντας υπόψη τον μ.ο. εξετάσεων ανά ΑΜΚΑ της περιφερειακής ενότητας και την αξία εξέτασης για τον συγκεκριμένο συμβεβλημένο πάροχο στην τρέχουσα υποβολή (και αποτυπώνεται με τον κάτωθι μαθηματικό τύπο:
Μ.Ο. εξετάσεων ανά ΑΜΚΑ (ανά περιφερειακή ενότητα και υποκατηγορία εξετάσεων) x M.O. αξίας εξέτασης υποκατηγορίας εξετάσεων και υποβολής (σε ευρώ) = ΜΔΕ υποκατηγορίας εξετάσεων και υποβολής (σε ευρώ).
Επίσης, για τις κατηγορίες Ε4α CTs και Ε4β MRI, καθορίζεται διακριτός δείκτης για τους ογκολογικούς ασθενείς, λόγω της αντικειμενικής ανάγκης για διενέργεια περισσότερων εξετάσεων. «Για τον προσδιορισμό των διαγνωστικών εξετάσεων που εκτελούνται σε καρκινοπαθείς θα γίνεται χρήση της διάγνωσης ICD-10 με κωδικούς από C00 έως C97 (Κακοήθη νεοπλάσματα). Περαιτέρω ως μέγιστος δείκτης ανά υποκατηγορία, περιφερειακή ενότητα και ομάδα διαγνώσεων, ορίζεται ο δείκτης που προκύπτει από τα δεδομένα της Αττικής», διευκρινίζεται.
Εφαρμογή του μεσοσταθμικού δείκτη εξομάλυνσης
Σύμφωνα με την Υπουργική Απόφαση, κατά τη μηνιαία υποβολή δαπάνης εκάστοτε συμβεβλημένου παρόχου υπολογίζεται πριν την εφαρμογή του rebate το γινόμενο του πλήθους μοναδικών ΑΜΚΑ που περιλαμβάνονται στην υποβολή με βάση τα εκτελεσμένα παραπεμπτικά ανά κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/ παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών επί του ΜΔΕ της κατηγορίας.
Η υπέρβαση της αιτούμενης δαπάνης έναντι του ανωτέρω γινομένου δεν αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ.
«Κάθε επόμενο έτος ο ΕΟΠΥΥ υπολογίζει εκ νέου τους μεσοσταθμικούς δείκτες εξομάλυνσης ανά Περιφερειακή Ενότητα και κατηγορία διαγνωστικών εξετάσεων/ παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών. Εφόσον κάποιοι εξ αυτών αποκλίνουν κατά ±10% σε σχέση με τα υφιστάμενα, τότε γίνεται αντίστοιχη τροποποίηση των πινάκων, μετά από πρόταση του Διοικητικού Συμβουλίου του ΕΟΠΥΥ».